建安职专学生健康卡

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假期行踪

（何时去何地）

开学前

两周身体状况（体温、症状等情况）

日期

健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

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健康状况

如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况

所接触的人员情况

姓名

与本人关系

是否往返过中高风险地

健康状况

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家庭住址

家长签字

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班主任

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主管领导

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